肿瘤

「2019 JSCO中国之声」梁寒教授:预防性淋巴结清扫的临床意义及胃癌诊疗新进展

作者:梁寒 来源:医学论坛网 日期:2019-11-05
导读

         2019年10月24~26日,第57届日本临床肿瘤学会(JSCO)在日本福冈市隆重召开,在会议现场,「医学论坛网」特邀采访了梁寒教授,对中国胃肠肿瘤外科淋巴结清扫话题进行精彩阐述。

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编者按

 

20191024~26日,第57届日本临床肿瘤学会(JSCO)在日本福冈市隆重召开,旨在推动肿瘤临床肿瘤学专业的发展,促进多学科的癌症治疗和护理方法。胃肠肿瘤外科国际知名专家、对胃癌淋巴结转移规律有深入研究的天津市肿瘤医院的梁寒教授,受邀在JSCO大会上做了专题报告“The clincial value of D2 plus No14v lymph nodedissection in locally advanced gastric cancer”。在会议现场,「医学论坛网」特邀采访了梁寒教授,对中国胃肠肿瘤外科淋巴结清扫话题进行精彩阐述。

 

 

D214 V淋巴结清扫术在局部晚期胃癌中的临床价值”研究解读

 

 

梁寒教授本人受邀在第57届日本临床肿瘤学会年会胃癌国际分会场(Gastric Cancer International Session),报告了我们中心近二十年来关注的一个热点——肠系膜上静脉旁淋巴结的清扫。最新指南将No.14v归为区域淋巴结,没有将No.14v淋巴结清扫纳入远端胃癌D2手术的范畴。

 

多项临床研究显示,局部进展期的中下部癌进行No.14v淋巴结清扫,可以提高患者的远期生存,No.14v转移率文献报道差异非常大:韩国一项1400多例回顾性分析报道No.14v的转移率只有6%,我们的中心差不多18%左右,文献还有19%的。

 

通过回顾性分析,我们发现,No.14v淋巴结阳性病人如果进行D2根治术加No.14v清扫,三年生存率和没有No.14v转移的病理III期相当,No.14v不属于远处转移(M1),所以,局部进展期胃癌在标准根治术前提下清扫No.14v,可以提高患者的远期生存。

 

从解剖上看,No.14v是肠系膜上静脉旁的淋巴结,跟No.6组淋巴结的位置非常接近,由于解剖变异,很难分清No.6组和No.14v。多项回顾性研究发现,对于远端进展期胃癌,No.6组阳性率非常高,差不多50%No.6组阳性的病人,No.14v转移的概率明显上升。国内有研究发现,即使是No.14v阴性的病人,做预防性清扫,No.14v的微转移高达30%。即使是临床影像检查或术中判断病人为No.14v阴性,清扫以后还可以请扫30%微转移;如果不清扫,术后很容易向腹膜后No.6组淋巴结转移或局部复发,从而影响病人的远期生存。

 

我们组织了一项全国多中心研究,现在入组基本结束,入组的过程非常困难,No.14v清扫是要求非常高的手术方法,我们仅建议在高手术量的中心进行。我们做的No.14v清扫是预防性的,如果术前影像、CT已经明确显示No.14v是阳性的,或No.16组是阳性的,那么这组病人一定是晚期病人,属于转化治疗的范围,做术前新辅助化疗或新辅助放化疗,对这部分病人非常适合。

 

术前影像和术中都没有发现No.14v转移的病人,进行预防性的清扫是有临床意义的,因为远端进展期胃癌的转移率超过10%,。

 

今年4月我到韩国参加“国际外科周”,我发现他们也在启动相似的临床研究,这样的研究其实日韩医生并不关注,因为韩国的早期胃癌占50%左右,日本占70%~80%,所以他们这方面的病例非常少,反观我国,据中国胃肠肿瘤联盟近4年的数据显示,局部进展期胃癌70%都是III期胃癌,特别是远端胃癌占绝大多数,这部分病人No.14v的转移率还是很高的,所以我们也要根据临床研究,制定适合我们国家病人临床分期特点的指南。 

                        

目前Ⅳ期胃癌转化治疗进展现状

 

梁寒教授IV期胃癌转化治疗是近两年非常热门的话题,Gastric Cancer杂志2016发表了IV期胃癌的重新分型,日本学者做了系列的关于腹膜转移的双路径化疗,腹腔给药+静脉给药+口服替吉奥(S-1)的PHOENIX研究,虽然结果是阴性,但是看亚组分析,如果对于中等量腹水以上的病人,这种双路径的化疗,比单纯的静脉S-1+顺铂,能够提高病人的远期生存。我们中心也做了这方面的尝试,2007年到2019上半年统计了63例病人进行评估,这些患者都是不可切除、有转移的(包括肝转移、腹膜转移、No.16组淋巴结转移、局部侵犯胰腺T4B),我们采用国产阿帕替尼抗血管药加紫杉,有腹膜转移的病人我们采取双路径。这63例患者经过评估,最终接受手术的有42例患者,41例能得到R0手术,R0手术达到63%左右。

 

今年在美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会(ASCO GI),PD-1、抗PD-1抗体非常火,对胃癌来讲,抑制性非常强,PD-1、抗PD-1抗体并没有我们想象的那么好,二线是不优于化疗的。肿瘤科医生讨论了很多这方面的话题,认为PD-1、抗PD-1抗体一定要联合治疗,并且一定要往前推。

 

我们最近尝试治疗一例腹膜转移病人,采取抗PD-1抗体+口服阿法替尼,再加紫杉+S-1,采取腹腔化疗加静脉化疗,四药联合。结果非常神奇,这个患者只进行了三个疗程的四药联合化疗,我们再进行腹腔探查的时候,腹腔所有的转移灶全都消失了。经过探讨,我们把阿法替尼停掉以后,再进行一个疗程的免疫加上化疗,一共四个疗程,然后做了根治手术。

 

所以我们启动了一项单中心II期小样本临床研究,我们也觉得对于这种IV期胃癌,特别是有腹膜转移的病人,我们采取在日本PHOENIX研究的基础上,加上抗血管的靶向治疗,再加上最新的抗PD-1免疫治疗,可能是未来转化治疗的一个方向。

 

参加2019JSCO的感受

 

梁寒教授这是我第一次参加JSCO,日本的临床肿瘤学会已经开了57届,我们国内才24届。近十年来我们和日本同道的交流非常密切,总的体会是日本医生非常敬业,他们严格执行规范、严格执行标准,日本做临床研究虽然每个中心贡献的病例非常少,但是他们的质控非常好,包括标准的D2手术、各种指南,国内临床研究有大量的病例,但是,其实刚刚起步,可喜的是我们的CLASS研究已经出结果了,但是我们还有很长的路要走。

 

 
 
 
 
 
 

小结

 

中国胃癌不仅发生率高,同时死亡率也高。梁教授分享的预防性淋巴结清扫,具有重要的临床意义,随着肿瘤免疫治疗、联合用药优化方案以及手术技术的不断精进,给了广大的胃部肿瘤患者可以期待的明天和希望。

 

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