风湿

一文说透膝骨关节炎的诊治

作者:佚名 来源:医者大本营 日期:2020-01-24
导读

         一文说透膝骨关节炎的诊治

关键字:  膝骨关节炎 

        一、定义

        膝骨关节炎是由于膝关节的退行性改变和慢性积累性损伤,引起的膝关节软骨变性,关节增生,骨刺形成等病理改变,以膝关节疼痛、运动受限为主要临床症状的一种病症,又称“退行性膝关节炎”、“增生性膝关节炎”。属于祖国医学“骨痹”范畴。发病机制十分复杂。

        二、病因病机

        病因较多,首先看年龄,随着年龄增加,关节软骨发生退行性变,活动时由于关节两端骨面直接接触而引起疼痛。韧带松弛,关节不稳,肌力减弱等,由于骨骼承受的压力增大,受力不均,引发膝骨关节炎。

        肥胖,体重与膝骨关节炎的发生密切相关,肥胖者增加了承重关节的负荷,进而促使软骨破坏的发生,使得肥胖的人易患膝骨关节炎。

        炎症,膝关节炎症本身并不是骨关节炎的原因,而炎症的后果,是造成骨关节炎的起因,如类风湿关节炎,关节软骨遭到损害的结果导致了骨关节退行性变。

        生物力学因素,膝骨关节炎是发生在关节软骨的病变,虽然化学、酶和代谢因素能够降低关节软骨的强度,但要使软骨磨损剥脱却需要机械力。由于应力太大,或是由于负重区域太小,或二者兼有,造成局部应力的集中,可能发生软骨的损害。

        免疫因素,一旦软骨受到损伤,软骨成分便可被暴露出来,引起自体软骨成分的自身免疫反应,促进软骨细胞的破坏。

        骨内压增高,骨内压增高并持续存在,一方面可使软骨下骨发生坏死,坏死的骨小梁在吸收重建过程中使软骨下骨硬化梯度增加,吸收震荡能力下降,使软骨受力不均,局部压力变大,进而导致或加重软骨的损伤,促使膝骨性关节炎的发生。

        细胞因子学说,细胞因子在膝骨关节炎的发生发展过程中起着调控作用。膝骨关节炎患者的关节液中一些细胞因子的水平明显升高,可诱导软骨细胞产生过氧化反应,促进软骨的吸收,从而导致了膝骨关节炎的软骨破坏。

        自由基学说,自由基可抑制软骨基质蛋白多糖的合成,使胶原纤维受损,不能有效地保护软骨细胞,造成软骨受损。

        基因因素,基因的结构异常,家族遗传,可导致关节软骨发育不良。临床上则表现为关节软骨过早退变破坏,继而发生骨质增生等原发性膝骨性关节炎。

        内分泌紊乱因素,软骨中蛋白多糖减少,其含量下降与病变程度成正比。比如绝经后的妇女,雌激素缺乏,易患此病。

        软骨酶降解学说,损伤的软骨细胞释放蛋白酶和胶原酶,造成软骨基质的降解。关节软骨分解代谢大于合成代谢。二者间的相对平衡被破坏而促进了软骨的降解,进而导致膝骨关节炎的发生。

        随着分子生物学、遗传学、免疫学的发展,膝骨关节炎动物模型的建立,研究者发现遗传因素、细胞因子、金属蛋白酶、性激素、骨内高压等在膝骨关节炎的发病过程中起着十分重要的作用。但是,近年来,生物力学因素在其中的作用越来越受到人们的重视,并认为在诸多原因中,以生物力学因素最为重要,生物力学因素改变了膝关节结构的平衡,造成应力的分布集中,应力集中可由下面一些情况导致。

        首先看创伤,较大的创伤是膝骨关节炎发生的重要因素,创伤直接损伤了关节软骨,而软骨的自身修复能力极差,软骨面的不完整会使得损伤进行下去。即使在受伤时没有关节软骨损害,但是只要关节不稳,关节软骨就会很快发生退变。

        反复的应力负荷,也就是劳损,反复冲击负荷会引起关节磨损。由于职业的因素,从事需反复跪、蹲及弯曲膝关节工种的人,以及举重、篮球运动员,易发膝骨关节炎。

        先天或后天畸形,常见的膝关节的内、外翻畸形,以外翻为例,下肢的负重线移向髌骨外侧,加重了股胫关节外侧间隙的负担。关节负重由正常的内外间隙共同负担,变成仅仅由外侧间隙负担。负重的增加,负重面积的减少,势必成倍地加重单位面积的载荷,不仅引起关节疼痛,而且加速关节退行性变。

        关节周围软组织病变,关节周围肌肉无力、韧带失稳和肌肉运动不协调、关节周围结缔组织的黏连、挛缩、变性,不论肌肉、肌腱、韧带还是其他附属组织,其病变或者改变了力的大小,或者改变了力的方向,亦或作用点的改变,导致了合力的改变,而影响了关节内应力分布。这是膝骨关节炎发病的主要的生物力学因素。

        三、临床表现

        了解了病因病机,我们继续看临床表现,其中,最易出现的莫过于疼痛,骨膜上的神经末梢因受到牵拉伸张可以引起关节疼痛。

        还有活动受限、晨僵,肌肉肌腱韧带的黏连瘢痕挛缩、肌肉运动不协调、肌肉萎缩、关节囊纤维化,或有较大的外凸性骨赘形成,可导致关节运动障碍,可出现晨僵,但一般30分钟内缓解。

        肿胀,部分患者出现肿胀、假性肥大。

        活动时可出现弹响,摩擦音。

        髌骨移位,股四头肌力减弱、萎缩可引起髌骨位置异常,可出现向上,内上,外上移位,造成髌骨位置异常。那么髌骨会出现下移,当髌韧带挛缩,通常由外伤导致,则会出现髌骨下移,当然,这种情况比较少见。

        最后,严重者,甚至出现膝关节内、外翻畸形。

        四、辅助检查

        关于膝骨关节炎的辅助检查有多种,最基础和常用的当属X线检查,通常采取单足站立位进行拍片。膝骨关节炎在多个征象出现后,X线平片结合临床多能确诊,不必再行其他影像检查。但在典型征象出现前,特别是病变尚处于软骨退变阶段而骨质增生轻微或尚未出现,平片往往无能为力。

        如果想能更早、更精确地发现平片所能见到的全部征象,可以行CT检查,且易于观察关节腔及滑囊内是否有较多积液,以便排除其他关节疾病。但CT检查难以直接观察关节软骨的变性、坏死以及关节间隙的轻微变窄。因此CT检查的主要目的在于排除其它关节病,而非诊断该病。

        对于提高膝骨关节炎的早期诊断率,核磁共振检查更具优势,可以观察关节内及其周围软组织结构。

        早期软骨的损害在X线片上常不能表现出来,关节镜检查可直接发现关节各种病变及对关节功能障碍的影响,是在直视下直接观察膝关节内各种组织变化,非常直观。可真实地反映病变程度,并能准确地反映病变部位,同时可以取组织活检,进行病理学检查,明确诊断,对指导膝骨关节炎的治疗及预后有重要的价值,是目前其他检查,如X线及核磁共振所不能比拟的。

        高频超声能反映膝骨关节炎最早的病理改变,能反映出软骨局灶性变薄和缺损,声像图表现为软骨低回声带部分变薄和消失,在这些病灶区域还可见到软骨下骨的回声增强,提示软骨下骨的象牙样硬化和软骨缺损。

        对于以上辅助检查,在临床中要根据不同病症灵活运用,接下来,我将为大家具体讲解一下膝骨关节炎的诊断与治疗。

        五、诊断

        关于膝骨关节炎的诊断,这里是临床+实验室+放射学诊断标准,一共有6项①前1个月大多数时间有膝痛;②X线检查显示有骨赘形成;③滑液检查符合骨关节炎;④年龄≥38岁;⑤晨僵<30分钟;⑥关节活动时有骨响声。满足①+②项或①+③+⑤+⑥项,或①+④+⑤+⑥项就可确诊。在临床,还有重要的一项就是结合查体,看是否伴有半月板、韧带等其他结构损伤。

        六、分级分型分期

        下面,我们来了解一下膝骨关节炎的分级、分型与分期。根据X线所示,可对膝骨关节炎进行分级。

        0级为正常膝关节。Ⅰ级关节间隙可疑狭窄,可能有骨赘。Ⅱ级关节间隙轻度变窄,有明显骨赘。

        Ⅲ级关节间隙变窄较明确,有中等量骨赘,软骨下骨骨质轻度硬化,范围小。Ⅳ级关节间隙明显变窄,有大量骨赘,软骨下骨骨质硬化极为明显,关节肥大及明显畸形。

        我们看一下Ⅰ级这张片子,可见髁间隆起变尖,那么真的是髁间隆起增生变高了吗?它是变高了,但不是增生导致的变高,而是由于内侧胫股关节压力变大,对应的胫骨关节面出现了微骨折,关节面塌陷,使髁间隆起相对地看起来变高了而已。

        继续看一下分型,膝骨关节炎可根据受累关节的不同,分为髌股关节型、胫股关节型、髁间型以及混合型。其中胫股关节型又可分为胫股内侧型和胫股外侧型,临床中,大部分患者为混合型。

        根据症状的轻重,还可对膝骨关节炎进行临床分期,早期,有不适感,活动劳累后疼痛,X线无明显改变,MRI可见软骨内部信号异常,但表面完整。

        中期,出现持续疼痛,活动加重,关节轻微肿胀,压痛明显。X线示增生的骨赘,关节间隙正常或稍有不对称,MRI可见软骨变薄,表面不规整,形成凹陷,有少数软骨缺失。

        晚期,疼痛明显,静息痛,休息后无缓解,关节肿胀,出现明显畸形,屈伸活动明显受限,行走艰难。X线可见关节及周围明显骨赘形成,或可见游离体,关节间隙明显不对称,或消失。MRI可见软骨层大片缺失,软骨下骨异常。

        推拿治疗通常适于早期、中期患者,但不是绝对的,还要结合患者的具体病情而定。

        七、鉴别诊断

        明确诊断之后,接下来可以对膝骨关节炎进行鉴别诊断,这些疾病都可引起膝痛,膝骨关节炎痛点多在胫股内侧、外侧关节,或髌股关节。

        半月板损伤,主要表现为髌下痛,伸膝加重,查体在髌下髌韧带与侧副韧带之间,沿关节间隙有固定或局限性压痛,伸膝过程中尤为明显。MRI可示半月板断裂、损伤。

        侧副韧带损伤可出现膝痛,内外翻加重,胫骨股骨内外侧髁压痛,侧向试验(+),MRI可示水肿、断裂。多见于内侧副韧带损伤。

        交叉韧带损伤出现抽屉试验(+),MRI可示水肿、断裂。

        滑膜炎,会有膝关节的肿胀,皮温增高,处于半屈曲位缓解,浮髌试验(+),MRI可示关节腔积液。

        滑膜皱襞综合征,多因反复大量运动,常见于跑步爱好者,又称跑步膝,常见膝内侧痛,伸膝位,向内侧持续推移髌骨,而后逐渐屈曲膝关节,产生髌骨内侧的明显疼痛,进一步屈曲膝关节则产生弹响感,而后疼痛逐渐缓解。MRI示滑膜皱襞增厚。

        髌腱炎,也就是我们之前讲解剖时所说的跳跃膝,表现为髌下疼痛,跳跃加重,超声可见低回声区,不仅可以提示髌腱炎,还可确定损伤范围。

        髌下脂肪垫炎,在上下楼梯,下蹲时疼痛加重,髌下脂肪垫处压痛,髌下脂肪垫挤压试验(+),关节镜示脂肪垫形态、损伤程度、是否突入关节腔。

        鹅足滑囊炎,主要是膝关节内侧疼痛,外翻外旋加重,鹅足局部压痛,彩超示滑囊积液。

        腘窝囊肿,膝后方有酸胀、疼痛感,腘窝饱满可触及囊性肿物,轻度压痛,或无压痛,超声示囊肿。

        腘肌损伤,最典型的表现是下蹲受限,腘窝轻度肿胀,压痛,腘肌功能检查阳性。

        髂胫束综合征,表现为膝关节外侧痛,上下楼梯加重,摩擦感,ober试验(+),MRI示髂胫束增厚,附着处水肿。

        胫腓近侧关节错缝,表现为膝外侧痛,屈膝时旋转不利,踝背屈疼痛加重,腓骨头压痛(+)。

        隐神经髌下支卡压,则为膝关节内下侧酸痛,麻木,胫骨内侧髁压痛(+),Tinel征(+),局部皮肤痛觉减退。

        感染,可发于任何年龄,多见于免疫系统功能减弱,癌症、糖尿病、酒精中毒等,疼痛剧烈,肿胀,皮温升高,关节液浑浊,细菌培养(+),WBC升高。

        八、治疗

        了解了鉴别诊断,最后看一下治疗,主要包括手术治疗、非手术治疗和基因治疗。首先看一下非手术治疗。

        健康教育,可以对膝骨关节炎患者进行健康教育,以提高患者对危险因素的认识,提倡健康的生活方式,改善患者目前的生活质量。教导患者保护关节的原则和方法,比如减轻体重、选择合适的鞋袜、使用支架等。

        功能锻炼,适当的功能锻炼,如肌力锻炼、关节活动范围锻炼、身体适应性训练,可使关节软骨在应力刺激下得到濡养,增强股四头肌肌力,防止和延缓关节软骨退变。

        物理治疗,理疗形式多样,包括热敷、电疗、磁疗、红外线、水疗及离子渗入法等,有效地改善局部微循环,减轻继发炎症反应,阻止软骨内胶原纤维原转型,使软骨得到充分的营养,延缓软骨的退变。

        针灸推拿治疗,针灸具有免疫、镇痛作用,通过对穴位的良性刺激,改善膝关节的微循环,促进炎性物质的吸收,从而缓解症状、恢复功能。

        推拿能够解除黏连、滑利关节以恢复肌肉弹性,增加关节活动度,达到缓解症状的疗效。

        关节腔注射疗法,是指对关节腔进行局部注射止痛、激素类药物。

        针刀治疗,松解膝周筋膜肌肉,以减轻关节之间的压力。

        基因治疗,目前对膝骨关节炎软骨缺损的基因治疗是一种新的治疗手段。

        在众多治疗方法中,主要介绍一下推拿治疗。结合影像及实验室检查,排除骨折、严重骨质疏松、韧带断裂、骨结核及肿瘤等推拿禁忌症,应用环推髌骨法治疗膝骨关节炎。

        松筋,以揉、拿、弹拨等手法松解膝关节周围的筋膜、肌肉等软组织;正骨,以运动关节类手法调整胫股关节、髌骨关节、上胫腓关节的位置异常;调衡,通过松筋、正骨手法,恢复膝关节的生物力学平衡。松筋、正骨、调衡的关系,就像左边的图一样,只有三者结合,才能让齿轮以最高效运转。同时,不要忽略整体观,髋、膝、踝无论哪一结构单独出现问题,或者两者、三者同时出现问题,都会导致膝骨性关节炎的发生,在临床治疗过程中一定要注意局部与整体的关系。

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